Die Pflegeversicherung ist die fünfte Säule des deutschen Sozialversicherungssystems neben der Kranken-, Berufsunfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Sie ist eine umlagefinanzierte Pflichtvers... Erläuterung einblenden
Die Pflegeversicherung ist die fünfte Säule des deutschen Sozialversicherungssystems neben der Kranken-, Berufsunfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Sie ist eine umlagefinanzierte Pflichtversicherung. Durch sie bekommen Pflegebedürftige anteilig Kosten erstattet, die bei der häuslichen und stationären Pflege anfallen. Alle gesetzlich Krankenversicherten sind automatisch in der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert. Die Vollversicherten in der privaten Krankenversicherung sind in der Regel Mitglieder der privaten Pflegeversicherungen. Der Widerspruch ist nur gegen die Entscheidungen der gesetzlichen Pflegekasse zulässig; die privat Versicherten müssen sofort den Klageweg beschreiten.
Nachdem der Pflegebedürftige, sein Bevollmächtigter oder sein gesetzlicher Vertreter den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung bei der gesetzlichen Pflegekasse gestellt haben, begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Pflegesituation vor Ort. Auf Basis dieses Gutachtens stuft die Pflegekasse den Pflegebedürftigen ein. Mit ihrem Bescheid an den Pflegebedürftigen teilt sie ihm mit, ob sie ihn überhaupt in eine Pflegestufe bzw. in welche der vorhandenen Pflegestufen I bis III sie ihn eingestuft hat. Gegen diesen abschließenden Bescheid (sog. Verwaltungsakt) kann Widerspruch eingelegt werden. Maßnahmen, die diesen Bescheid vorbereiten, wie das Gutachten des MDK, können nicht gesondert angegriffen werden. Dabei ist aber zu beachten, dass im Widerspruchsverfahren auch festgestellt werden kann, dass die Einstufung zu hoch erfolgte. Die Kasse ist in diesem Fall in der Lage, den Pflegebedürftigen herunterzustufen.
Wenn der Einstufung durch die Pflegekasse widersprochen werden soll, sollten die genauen Gründe für den Widerspruch angegeben werden. Enthält der Widerspruch keine oder nur eine pauschale Begründung, prüfen die Pflegekassen in der Regel lediglich, ob die formalen Voraussetzungen für die Einstufung erfüllt sind. Werden aber den Darstellungen im Gutachten des MDK widersprochen, muss der Gutachter seine erste Bewertung überprüfen. Kommt er zu dem gleichen Ergebnis wie zuvor, erstellt ein weiterer Gutachter ein Zweitgutachten. Wenn dieser ebenfalls die Einstufung nicht ändert, prüft der Widerspruchsausschuss der Pflegekasse unabhängig vom MDK das Anliegen. Hält auch der Ausschuss an der Einstufung fest, schreibt die Pflegekasse ein Ablehnungsschreiben (sog. Widerspruchsbescheid). Gegen diese Entscheidung kann der Betroffene dann Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erheben.
Der Widerspruch gegen die Einstufung kann besser begründet werden, wenn der genaue Inhalt des Gutachtens bekannt ist. Die Pflegebedürftigen haben auf diese Kenntnis einen Rechtsanspruch auf Akteneinsicht aus § 25 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Die Akteneinsicht erfolgt grundsätzlich bei der Pflegekasse. Der Pflegebedürftige, sein Bevollmächtigter oder sein gesetzlicher Vertreter muss also persönlich zur Pflegekasse kommen. Der Einsichtnehmende hat aber ein Recht darauf, von dem Inhalt der Akte selbst eine Kopie anzufertigen oder sie sich anfertigen zu lassen. Die Kasse kann hierfür pro Kopie bis zu 0,50 Euro verlangen.
Der Widerspruch ist erfolgversprechender, wenn er sich gegen die Feststellungen im MDK-Gutachten richtet, die sich darauf beziehen, wie viele bestimmte Tätigkeiten täglich ausgeführt werden. Beispielsweise hat der Gutachter vergessen, dass der Pflegebedürftige täglich gekämmt werden muss. Weniger erfolgversprechend ist er in der Regel, wenn er sich gegen die Dauer einer bestimmten Tätigkeit richtet. Beispielsweise hat das Haare Kämmen tatsächlich sechs Minuten gedauert, der Gutachter hat aber nur drei Minuten aufgeschrieben. Grund: In ihrer Bewertung richten sich die Gutachter des MDK nach Begutachtungsrichtlinien. Danach geht es einmal um die Häufigkeit der Pflegetätigkeiten, zum anderen um deren Dauer. Der Gutachter legt für die Dauer der ausgeführten Tätigkeit zeitliche Mittelwerte zugrunde. Es wird also nicht die tatsächlich benötigte Zeit gemessen. Maßstab für die Mittelwerte ist die Leistungsfähigkeit eines durchschnittlichen Menschen mittleren Alters. Beispielsweise veranschlagt der Gutachter für das Waschen des ganzen Körpers im Bett oder am Waschbecken mit Vor- und Nachbereitung 20 bis 25 Minuten, unabhängig davon, wie lange der Waschvorgang tatsächlich gedauert hat. Für das Trocken- oder Nassrasieren veranschlagt er eine Zeit von 5 bis 10 Minuten. Es ist meist nicht ratsam, die zeitlich benötigten Feststellungen im Gutachten für die verschiedenen Tätigkeiten anzugreifen, es sei denn, es liegen Gründe vor, die eine Ausnahme rechtfertigen. Ein solcher Grund ist beispielsweise ein überdurchschnittlich hohes Körpergewicht des Pflegebedürftigen, das automatisch zu einem höheren Zeitaufwand bei den Pflegearbeiten führt. Aussichtsreicher ist der Widerspruch, wenn in dem Gutachten einzelne Pflegetätigkeiten fehlen, die tatsächlich aber geleistet werden müssten, und durch Addition dieser Tätigkeiten auch die höhere Einstufung erreicht werden kann.
Das Gesetz schreibt in § 14 und § 15 SGB XI vor, mit welchem Pflegeaufwand der Pflegebedürftige in die Stufe I, II oder III eingestuft wird. Abhängig ist dies von den Tätigkeiten, die verrichtet werden müssen und von den Zeiten, die dafür benötigt werden. Das Gesetz unterscheidet dabei zwischen Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung. Je nachdem müssen auf diese zwei Pflegegruppen bestimmte Zeitwerte fallen.
Die Grundpflege besteht aus der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität.
Unter Körperpflege ist das Waschen, Duschen, Baden, Kämmen und Rasieren sowie die Zahnpflege und Darm- oder Blasenentleerung zu verstehen.
Ernährung bedeutet die Aufnahme der Nahrung und das mundgerechte Zubereiten, wobei mit der mundgerechten Zubereitung nur das Zerkleinern und Schneiden der fertig gekochten Lebensmittel gemeint ist, der eigentliche Kochvorgang gehört zur hauswirtschaftlichen Versorgung (siehe unten).
Mit Mobilität ist das Aufstehen und Zubettgehen, das notwendige Umlagern, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung gemeint.
Zur hauswirtschaftlichen Versorgung gehören das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung sowie das Beheizen.
Um in die Pflegestufe I eingestuft zu werden, müssen die oben aufgeführten Tätigkeiten täglich insgesamt 90 Minuten lang erbracht werden. Dabei muss nicht akribisch genau jeden Tag 90 Minuten gepflegt werden, es genügt, wenn der Pflegende im Wochendurchschnitt auf den Mittelwert von 90 Minuten pro Tag gelangt. Allerdings wird diese Zeit nochmals unterteilt. Von den 90 Minuten müssen mindestens 45 Minuten auf die Grundpflege verwendet werden. Und auch dies wird noch eingeschränkt. Der Pflegebedürftige muss mindestens einmal täglich Hilfe benötigen und der Pflegende muss dabei zwei verschiedene Tätigkeiten ausführen, die zur Körperpflege, Ernährung und Mobilität gehören, also beispielsweise Ankleiden und Füttern oder Rasieren und Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.
Die Einstufung in Pflegestufe II ist möglich, wenn im Wochendurchschnitt die tägliche Pflegezeit drei Stunden beträgt. Von diesen drei Stunden sind mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege zu verwenden, wobei der Pflegebedürftige mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe benötigt. Hinzu kommt, dass er mehrfach in der Woche, also an mehr als einem Tag in der Woche, Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, also beispielsweise beim Einkaufen, Wäsche waschen.
Für die Einstufung in Pflegestufe III benötigen die Pflegebedürftigen Grundpflege rund um die Uhr, auch nachts. Zusätzlich brauchen sie mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Insgesamt müssen sie im Wochendurchschnitt täglich fünf Stunden Pflege benötigen, wobei vier Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen.
Um schon im Vorfeld mit dem Gutachter die individuellen Besonderheiten und den Zeitbedarf abklären zu können, empfiehlt es sich, von Beginn der Pflege an für wenigstens eine Woche ein Tagebuch über die Pflegetätigkeiten zu führen. Dies hilft für den eigenen Überblick, erleichtert das Gespräch mit den Gutachtern und ermöglicht es, den Widerspruch anhand der Aufzeichnungen detailliert zu begründen.
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